Еженедельная авторская колонка;
Руководителя проекта «Курсы тактической медицины» с позывным «Латыш»;
Специально для канала «ZАПИСКИ VЕТЕРАНА »
Оценка неврологического статуса при открытой черепно-мозговой травме в боевых условиях — это не просто врачебная процедура, а навык, который может спасти жизнь, когда счет идет на минуты. В зоне специальной военной операции, где взрывная волна и осколки не щадят голову, каждый боец и медик должен уметь быстро определить, насколько серьезно поврежден мозг, и принять решение: эвакуировать немедленно или можно подождать. Но в отличие от госпиталя, где есть КТ и нейрохирург, в окопе есть только фонарик, пара рук и знание простых, но жизненно важных тестов.
Первое, что нужно сделать, подбежав к раненому с явной травмой головы, — оценить уровень сознания. Для этого не нужна шкала Глазго с её пятнадцатью баллами, достаточно запомнить аббревиатуру AVPU: бодрствует, реагирует на голос, реагирует на боль, не реагирует. Если боец открывает глаза и отвечает на вопросы — это уже хорошо, значит, ствол мозга работает. Если он реагирует только на голос, но не выполняет команды — хуже. Если только на боль (например, на сдавление ногтевого ложа) — плохо. А если вообще не реагирует — это критично, нужно вытаскивать любой ценой. В полевых условиях часто бывает, что раненый после взрыва находится в сознании, но через несколько минут начинает засыпать. Это не усталость — это нарастающий отек мозга. Каждые 10–15 минут нужно перепроверять: если уровень сознания падает, эвакуация должна быть немедленной.
Второй шаг — зрачки. Светить фонариком в глаза не для того, чтобы разбудить, а чтобы оценить реакцию. В норме зрачки сужаются. При повышении внутричерепного давления или гематоме один зрачок может стать шире другого (анизокория) и перестать реагировать на свет. Это один из самых грозных признаков, требующий экстренного введения маннитола и срочной эвакуации. Если зрачки узкие, точечные, но реагируют на свет — это может быть следствием приема опиоидов, а не травмы. Но дифференцировать это сложно, поэтому при любых сомнениях лучше считать, что проблема в мозге.
Третий этап — движение. Попросите раненого поднять руки или сжать ваши пальцы. Если он не может пошевелить левой рукой или ногой, значит, повреждение в правом полушарии. Слабость в конечностях (гемипарез) — признак очагового поражения коры. Но есть и более зловещие знаки: если руки и ноги вытянуты, как палки, а голова запрокинута — это децеребрационная ригидность, признак тяжелого поражения ствола. Такие раненые почти всегда погибают, но попытаться спасти нужно. Иногда после введения маннитола ригидность уменьшается, и появляется шанс.
Четвертое — чувствительность. Прикоснитесь к разным участкам тела. Если боец не чувствует прикосновений к левой руке — это тоже может указывать на правостороннее поражение. Но в состоянии шока чувствительность может снижаться и без травмы мозга, поэтому этот тест менее надежен.
Пятое — судороги. При открытых ЧМТ они возникают часто. Если боец начинает биться в конвульсиях, нужно ввести диазепам (10 мг внутримышечно) или мидазолам в нос. Но важно помнить, что седативные препараты могут угнетать сознание и маскировать ухудшение, поэтому после их введения контроль должен быть еще более частым.
В тактической медицине все эти тесты встроены в алгоритм MARCH, где неврологическая оценка идет после остановки кровотечения и обеспечения дыхания. Но при открытой ЧМТ она становится приоритетом номер один, как только кровь остановлена и воздух есть. Запомните: при подозрении на внутричерепную гематому (асимметрия зрачков, нарастающая заторможенность, судороги) нужно ввести маннитол — 1 грамм на килограмм веса внутривенно. Это снизит отек и выиграет время. Но маннитол не панацея, и без операции он бесполезен.
